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过度剖宫产给母婴健康带来潜在风险
www.quanyy.com         2016-05-25

  中国剖宫产率居世界最高水平,而全面二孩政策的放开,将会使本已居高不下的剖宫产率更加蹿升。剖宫产不仅对第一次的母婴健康存在潜在风险,同时也引发第二胎生产风险。

  受访人 刘建蒙教授 全国妇幼卫生年报办公室主任、北京大学生育健康研究所副所长、卫生部生育健康重点实验室副主任

  剖宫产为何增加母婴患病风险

  剖宫产是经腹切开子宫取出胎儿的手术,是产科处理高危妊娠、解决难产的重要手段。剖宫产适应症是指不能或不宜经阴道分娩的病理生理状态,包括胎儿窘迫、头盆不称、臀/横位、重度子痫前期、胎盘早剥和双/多胎妊娠等。

  首先需要明确的是,临床必要的剖宫产在挽救母婴生命、保障母婴健康方面发挥着重要的、不可取代的积极作用,各级医疗机构应尽力为孕产妇提供临床必要的剖宫产。

  所谓对孕产妇和婴儿的不利影响,是针对过度使用的临床非必要剖宫产而言的。在过度使用剖宫产术的大背景下,剖宫产对母婴健康的潜在影响引起广泛关注。从母代来看,增加近远期并发症的发生风险。近期并发症有切口感染、产后出血、子宫切除和羊水栓塞等;远期并发症有子宫内膜异位、子宫与输尿管及膀胱等相邻脏器粘连等。从子代来看,潜在增加疾病的发生风险,如新生儿呼吸系统疾病(呼吸窘迫综合征等)、儿童肥胖、贫血、过敏性疾病(哮喘等)、腹泻及炎性肠病和I型糖尿病等。我们的研究显示,与阴道产儿童相比,剖宫产儿童超重/肥胖风险增加了18%、贫血风险增加了11%-19%。

  随着国家全面两孩政策的落实,前次剖宫产对再次妊娠分娩的不利影响会被放大。剖宫产后子宫易形成瘢痕,瘢痕子宫再妊娠会显著增加前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、子宫破裂乃至胎儿死亡的发生风险。

  我国的剖宫产率为什么升速巨快?

  近30年来,全球许多国家剖宫产率都呈上升趋势。发达国家如美国剖宫产率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%,英国由1992年的13.0%升至2012年的24.4%;发展中国家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%;亚洲如韩国由1985年的6.0%飙升至1999年的43.0%后,稍回落但仍处较高水平,2012年为36.0%。但也有少数国家剖宫产率一直保持在较低水平,如北欧的芬兰1990年13.6%、2012年16.2%,日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

  近30年,我国剖宫产率呈上升趋势且升速很快,由1988年的3.4%升至2008年的39.8%,城市高达64.1%,上升了10多倍。在局部地区的大样本研究(130万产妇)显示,我国初产妇剖宫产率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%,上升了近3倍,居世界最高水平。

  中国剖宫产率上升的影响因素比较复杂,主要有三个方面。

  首先,随着社会发展,高龄、肥胖产妇增加,辅助生殖技术应用以及与之相关联的多胎妊娠等高危妊娠的增加,不可避免地增加了临床必要剖宫产的可能性。

  其次,各种医疗仪器的广泛应用,医患关系以及医院经济效益考核等因素影响,增加了仪器依赖或者主观指征导向的“可剖可不剖”剖宫产。此类剖宫产是剖宫产的主要组成部分。我们分析了某三甲医院分娩资料,发现该院剖宫产率从1995年(21.4%)到2000年(61.7%)上升了3倍,其中47%的上升归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称等指征;2000年后,该院剖宫产率开始下降,至2010年(37%)下降了40%,其中70%的下降也归因于这些指征。

  再次,孕妇要求的无临床指征剖宫产增多。我们的研究显示,1995年每200名中国初产妇中仅有1名无指征剖宫产,到2006年每4名中就有1名。多年来实行“一孩”政策,孕产妇及其家人倾向于选择所谓“更安全”的剖宫产以确保母子平安。此外,迷信择吉日分娩、怕疼、对阴道产缺乏信心、担心阴道产影响体形和性生活等也与无指征剖宫产的增多有关。

  二胎时代,我们如何看待剖宫产

  1.国家和世界层面是如何看待剖宫产率的?

  1985年,世卫组织根据当时的相关数据,建议人群剖宫产率宜控制在10%-15%。因为当剖宫产率不足10%时,母婴死亡率随剖宫产率的上升而下降;当剖宫产率达到一定水平如15%后,母婴死亡率不再下降、反有上升趋势。然而,近30年来剖宫产率在许多国家都呈上升趋势,提示剖宫产率适宜水平不是静止不变的,是因地区、因医院而异的。高龄、肥胖产妇增加,以及辅助生殖技术推广应用等都会增加剖宫产的可能性。所以2015年世卫组织适时提出,不必追求理想的剖宫产率,而要尽力提供临床必要的剖宫产。

  我国则采取了一系列措施控制过度剖宫产。2002年国务院发布《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》实施方案,要求“减少不必要的医学干预,降低剖宫产率”。2009年原卫生部《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》指出,“严格剖宫产指征,控制剖宫产率”。2011年原卫生部《孕产期保健工作管理办法》中强调,“鼓励阴道分娩,在具备医学指征的情况下实施剖宫产”。2012年国务院发布《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》实施方案,提出要“促进自然分娩,降低剖宫产率”。2014年《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》提出,应“严格控制剖宫产率”;同年《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》将“剖宫产率作为考核标准”。

  系列控制政策也已初见效果。2008-2014年全国妇幼卫生年报相关数据显示,我国剖宫产率升势明显减缓并趋于稳定。但是应该注意到,仍存在着非常显著的区域性差异:最高的东北波动于55%以上,2014年高达60%,提示控制过度剖宫产的工作依然任重道远;最低的西北从14%缓慢上升,2014年依然不足20%,提示欠发达地区的孕产妇管理服务能力仍需提升。从省份来看,经济较发达的北京、上海、天津剖宫产率降至50%左右,提示在持续的降剖政策调控下,我国高剖宫产率有可能开始下降;经济欠发达的甘肃、海南和青海剖宫产率从10%上升到15%左右,提示这些地区的孕产妇管理服务能力在提升,且仍有很大提升空间。

  2.全面放开二孩政策会对控制过度剖宫产发生影响吗?

  剖宫产率是否会升高主要受两方面因素的影响。一方面是行临床必要剖宫产的需求在上升,这种需求是要尽一切可能给予满足的。我国初产妇剖宫产率居世界高位,第一胎行剖宫产的育龄妇女基数很大,其中相当一部分人会响应二孩政策再次生育。我们的研究显示,有瘢痕子宫的妇女再次妊娠时,有98%的可能性仍经剖宫产分娩。此外,高龄、肥胖、借助辅助生殖技术妊娠的孕妇以及双(多)胎孕妇等高危妊娠孕妇有增加趋势,对临床必要剖宫产的需求也会随之增加。另一方面是国家出台的系列控制非临床必要剖宫产政策已初见成效,随着这些政策的全面落实,非临床必要剖宫产势必会减少。综合来看,二孩政策出台后,临床必要剖宫产会增加,非临床必要剖宫产会减少。

  3.作为这方面的专家,您对剖宫产有何建议或思考?

  今年初,国家卫计委提到,主要从三个方面规范剖宫产的实施。一是加强行业监管,如定期掌握剖宫产率变化情况并及时干预指导,将“严格掌握剖宫产医学指征,降低非医学需要的剖宫产率”纳入产科医疗质量考核标准,将住院分娩补助项目与控制过度剖宫产相结合,建立助产技术服务评价制度等。二是通过孕妇学校、社区、大众媒体等多种形式开展促进自然分娩的社会宣传,引导孕妇正确认知不同分娩方式的适用情况及其利弊。三是加强产科医务人员的教育培训,如实施助产本科招生培养试点工作,组织编写助产专业教材和培训大纲、开展基层产科适宜技术培训等,逐步建立一支满足不同层次需求的高素质助产士队伍。

  我认为,首先与“一孩”政策时期相比较,全面放开二孩政策后孕产妇人群特征可能会有显著变化。与高龄、肥胖、辅助生殖等相关的高危复杂妊娠孕产妇比例会增多。各级卫生部门宜提前准备,规范孕产妇保健管理、重视对高危孕产妇的预警、诊疗和救治工作,关注欠发达和交通不便地区、关注弱势和流动人口的生育需求,切实加强区县等基层助产分娩机构的产科管理服务和救治能力,为每一名有临床需要的孕产妇提供剖宫产。其次,各级卫生部门宜继续严控过度的非临床必要剖宫产,尤其是孕妇要求的无临床指征剖宫产,并建立“可剖可不剖”剖宫产的临床评审标准。再次,在全面放开二孩政策的背景下,宜积极开展高危复杂妊娠防治对策研究和与剖宫产相关的科学研究。

  (来源:中国青年报)


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